SEMIOLOGIA II – ROTEIRO PARA O ALUNO
CONTEÚDO DAS AULAS TEÓRICAS (Prof. Thiago Vale/Prof. Marcelo Maroco)
1) Exame do nível de consciência e estado mental
2) Exame dos nervos cranianos e da sensibilidade
3) Exame da motricidade
4) Casos clínicos em neurologia
ROTEIRO PARA OS ENCONTROS DAS AULAS PRÁTICAS
(Prof. Thiago Vale, Prof. Marcelo Maroco)
O que eu, aluno de medicina, formando como médico generalista, preciso saber sobre o exame neurológico?
CONSCIÊNCIA
Diferenciar nível do conteúdo de consciência. Saber discorrer sobre os níveis de consciência (escala de coma de Glasgow) e conteúdo da consciência (Mini-Exame do Estado Mental – trabalhado na Geriatria – e MOCA=Montreal Cognitive Assessment).
EQUILÍBRIO
Com o paciente em posição ortostática, examina-se o equilíbrio, dividido em:
– Estático (Pesquisa do sinal de Romberg), por vezes é necessário sensibilizá-lo (Romberg sensibilizado) colocando-se um pé a frente do outro ou manter-se apoiado num pé só.
* Saber que o sinal de Romberg está presente em vestibulopatias e síndromes funiculares posteriores (exemplo de tabes dorsalis, degeneração combinada subaguda de medula e neuropatia diabética).
– Dinâmico (Marcha com olhos abertos e fechados).
MARCHA
– Marcha normal, marcha em linha reta com os olhos fechados, marcha pé-ante-pé sem auxílio visual.
– Marcha em calcanhar (testa força do tibial anterior) e na ponta dos pés (força dos músculos da panturrilha).
INSPEÇÃO
– Trofismo muscular
Saber da importância de comparar regiões homólogas assim como medir a circunferência dos membros comparativamente, em caso de assimetria. Tipos: eutrófico, hipotrófico/atrófico ou hipertrófico.
– Fasciculações
Contrações involuntárias de grupos de fibras musculares, visíveis durante o repouso. Contrações breves, irregulares e que não provocam deslocamentos dos segmentos corpóreos. Traduzem lesão de neurônio motor inferior, ocorrendo principalmente na esclerose lateral amiotrófica.
– Movimentos anormais ou involuntários
Na inspeção, procurar por transtornos do movimento como tremor, distonia, tiques, mioclonias. Câimbras, crises oculógiras e crises convulsivas são facilmente identificadas à inspeção.
TÔNUS MUSCULAR
– Palpação
– Movimentação passiva das articulações
Diferenciar rigidez de espasticidade, citando os sinais da roda denteada ou catraca de bicicleta e sinal do canivete. Comentar sobre doenças que cursam com hipotonia (coreia de Sydenham e lesões cerebelares) e hipertonia plástica (doença de Parkinson) e elástica (acidente vascular encefálico, paralisia infantil).
FORÇA MUSCULAR
– Graus de força muscular (MRC)
0: ausência de contração; 1: contração sem deslocamento do segmento; 2: contração com deslocamento do segmento a favor da gravidade; 3: movimento ativo contra a gravidade; 4: movimento ativo que vence alguma resistência; 5: movimento ativo normal.
Saber que usualmente utilizamos graus 4 – (menos) ou 4 + (mais) para denotar uma força anormal que vence uma resistência pequena ou moderada.
– Manobras de sensibilização do déficit (para déficits motores mínimos)
– Manobra dos braços estendidos (Mingazzini de membros superiores)
– Manobra dos braços estendidos com o “tocar piano dos dedos”
– Manobra de Mingazzini e Barré
– Movimentação Ativa (Teste de força em MMSS)
– Deltoide (C5-C6, nervo axilar)
– Bíceps (C5-C6, nervo musculocutâneo)
– Tríceps (C7, nervo radial)
– Extensor do punho/carpo (C6-C7, nervo radial)
– Flexor superficial (C7-T1 – nervo mediano) e profundo (C8-T1, nervo ulnar) dos dedos – apertar 2 dedos do examinador
– Movimentação Ativa (Teste de força em MMII)
– Iliopsoas (L1-L2, nervo femoral) = flexão do quadril
– Quadríceps (L3-L4, nervo femoral) = extensão do joelho/perna
– Bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso (L5-S2, ciático) = flexão da perna
– Gastrocnêmio e sóleo (S1-S2, nervo tibial) = flexão plantar do pé
– Tibial anterior (L4-L5, nervo fibular) = dorsiflexão do pé
REFLEXOS OSTEOTENDINOSOS
– Escala:
– 0 (abolido)
– 1 ou – (presente hipoativo)
– 2 ou + (normal)
– 3 ou ++ (presente exaltado/reflexo vivo) a assimetria denota alteração
– 4 ou +++ (hiperreflexia, clônus, aumento de área reflexógira, policinético)
– Testar os seguintes: bicipital (C5-C6), estilorradial ou braquiorradial (C5-C6-C7), tricipital (C7-C8), patelar (L3-L4), aquileu (S1-S2)
– Manobra de sensibilização dos reflexos: Jendrassik
REFLEXOS SUPERFICIAIS
– Cutâneo-plantar – se extensor (sinal de Babinski), se ausência de resposta
assimétrico (tem mesmo valor que o sinal de Babinski).
– Cutâneo-abdominal: epigástrico (T6-8), umbilical (T8-10) e hipogástrico (T10-12)
COORDENAÇÃO
– Prova índex-nariz
– Prova índex-nariz-índex
– Prova calcanhar-joelho-crista tíbia
– Movimentos alternados
– Manobra do rechaço (Stewart-Holmes)
SINAIS MENINGORRADICULARES
– Rigidez de nuca (+ a ++++)
– Sinal de Kernig
– Sinal de Brudzinski
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS
I: Nervo Olfatório
– Função: olfação
– Exploração: utilização de substâncias odoríferas. Pede-se ao paciente para fechar os olhos, tapando uma narina e aproximando, da outra, a substância odorífera. Solicita-se, então, que inale e responda: se sente ou não o cheiro, se o odor é agradável ou desagradável e se identifica o odor. Não é pesquisado rotineiramente.
– Patologia: anosmia, hiposmia e parosmia.
II: Nervo Óptico
– Função: visão central (acuidade visual), periférica (campo visual) e fundos oculares
– Exploração:
A) Acuidade visual: utilização dos lâmina de Snellen a 60 cm de distância
B) Campo visual: utilização do teste de confrontação a 1 metro de distância. Solicita-se que o paciente fixe seus olhos no nariz do examinador, que estende ambos os braços na posição horizontal. Procede-se, então, o deslocamento lento de ambas as mãos pelo campo periférico do paciente, abrindo e fechando, alternativamente, uma mão, a outra ou ambas. Pergunta-se ao paciente se vê as mãos e se estas estão movimentando-se ou encontram-se paradas. Em segundo passo, o explorador ficará sentado na frente do paciente a 80 cm de distância. Olhando-se, o médico e o paciente, cada um oclui o olho correspondente (olho D do médico e E do paciente). Movimenta-se este dedo dentro do campo visual, afastando-se progressivamente, pedindo ao paciente que indique em que momento deixa de ver o dedo. Repete-se o mesmo procedimento com o outro olho.
C) Fundo de olho: aula à parte
– Patologia: maculopatias, escotomas, hemianopsia homônimas e heretônimas, quadrantanopsia, discromatopsia, edema de papila, atrofia óptica
III, IV e VI: Nervos oculomotor, troclear e abducente
– Função: motricidade ocular extrínseca e intrínseca. Reto Lateral (desvio lateralmente para fora), Reto Medial (desvio lateralmente para dentro), Reto Superior (estando o olho em abdução, desvia-o para cima), Reto Inferior (estando o olho em abdução, o desvia para baixo), Oblíquo Inferior (estando o olho em adução, o desvia para cima), Oblíquo Superior (estando o olho em adução, o desvia para baixo).
– Exploração:
Fixa-se a cabeça do paciente com a mão do examinador a uma distância de uma largura de braço, com o dedo índice da outra mão se explorará os movimentos oculares para cima, baixo, direita, esquerda. Repete-se o movimento com o outro olho.
Semiologia da pupila: avaliação da forma (arredondada), situação (central), tamanho (2-4 mm), igualdade (simetria). Reflexo pupilar fotomotor direto explorados colocando o paciente em um lugar com pouca luz, solicitando-lhe que mire à distância a fim de evitar o reflexo de acomodação. Dirige-se um feixe de luz potente sobre a pupila, observando-se a contração da mesma. Examinam-se ambas as pupilas separadamente, estando o olho não explorado ocluído, a fim de evitar o reflexo de acomodação. Reflexo pupilar fotomotor indireto (consensual) é explorado da mesma forma só que não se ocluirá o outro olho. Reflexo de acomodação-convergência: solicita-se ao paciente que dirija o olhar ao infinito (pupila dilatará). Coloca-se, seguidamente, um dedo a 15 cm dos olhos do paciente pedindo-lhe que o mire.
– Patologias: ptose palpebral, diplopia, midríase, miose, anisocoria
V: Nervo trigêmio
– Função: sensibilidade facial e motricidade dos músculos mastigatórios
. Ramo oftálmico: inerva terço superior da face, glândula lacrimal, conjuntiva do globo ocular e pálpebra superior, parte superior da mucosa nasal, pele da fronte e parte anterior do couro cabeludo, pálpebra superior e parte superior do nariz
. Ramo maxilar: terço médio da face, pele do lábio superior, mucosa dos seios maxilares, conjuntiva da pálpebra inferior, parte inferior do nariz, face interna da bochecha, teto do palato e pele da pálpebra inferior
. Ramo mandibular: mucosa do lábio inferior, assoalho da boca, membranas mucosas da mandíbula, região inferior das bochechas, dois terços anteriores da língua, gengiva e arcada dentária inferior, pele do mento e parte posterior da têmpora. As fibras motoras inervarão: masseter, temporal, pterigóideo externo, pterigóideo interno, miloióideo, ventre anterior do digástrico e músculo do martelo.
– Exploração:
Função motora: Inspeção do maxilar inferior e região temporal; Palpação da fossa temporal, solicitando ao paciente que feche a boca com força, e que abra a boca (observando desvios para um ou outro lado por ação dos pterigóideos); Reflexo corneano: com uma mecha de algodão, estimula-se a córnea do paciente, pedindo que o paciente dirija sua mirada para um lado e aproximando-se vagarosamente o algodão do lado oposto; Reflexo masseterino, colocando-se o indicador paralelo ao lábio inferior do paciente, estando este com a boca semi-aberta.
Função sensitiva: avaliar sensibilidade superficial com um algodão e posteriormente se investiga a sensibilidade dolorosa com alfinete e térmica com o diapasão.
Reflexo córneo-palpebral:
– Patologia: neuralgia do trigêmio, anestesia facial, arreflexia corneana.
VII: Nervo facial
– Função: movimentar a musculatura mímica, sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua, inervação vegetativa das glândulas lacrimais, submaxilares e sublinguais, sensibilidade exteroceptiva de uma pequena região do pavilhão auricular.
– Exploração:
. Motora: inspeção da face do paciente, à procura de assimetrias faciais, tanto em repouso quanto através de manobras que estimulem a musculatura: enrugar a fronte, fechar os olhos com força, abrir a boca e mostrar os dentes, encher a boca com ar, inchando as bochechas e abrir a boca contra a resistência do examinador.
. Gustação: algodão embebido em substâncias amargas, salgadas, azedas e doces na língua
– Patologia: paralisia facial periférica (sinal de Bell) e central, hipogeusia, ageusia, parageusia
VII: Nervo vestíbulo-coclear
– Função: audição e equilíbrio + postura
– Exploração:
. Coclear: oclui um dos ouvidos com um algodão e aproxima-se do outro ouvido um relógio, ou fala-se em voz baixa, ou ainda roça-se uma mecha de cabelos do próprio paciente entre os dedos polegar e indicador do examinador. Prova de Rinne (aproxima-se diapasão da mastoide, condução óssea menor que aérea = Rinne positivo = normal) e Weber (aproxima-se diapasão na fronte ou parietal alto, vibra-se igualmente em ambos os ouvidos = Weber normal). Surdez de condução: Rinne negativo, Weber lateralizado para o lado afetado); Surdez neurosensorial: Rinne positivo, porém reduzido e Weber lateralizado para o lado normal). Audiometria.
. Vestibular: procura-se por nistagmo (olhar para cima, para baixo e para as laterais), desvios posturais (estenda ambos os braços em horizontal, com os olhos fechados), sinal de Romberg, exame da marcha, provas calóricas.
– Patologia: acúfenos, alucinações auditivas, surdez, hipoacusia, vertigem
IX: Nervo glossofaríngeo
– Função: inerva músculos estilofaríngeo e constritor superior da faringe (músculos da deglutição), sensibilidade gustativa do terço posterior da língua, inervação parassimpática da glândula parótida, sensibilidade exteroceptiva do pavilhão auricular e pele do conduto auditivo externo, sensibilidade geral da mucosa amigdaliana, trompa de Eustáquio, véu palatino e parede de faringe.
– Exploração:
. Gustação: algodão embebido em substâncias amargas, salgadas, azedas e doces na língua
. Sensitiva: sensibilidade do pavilhão auricular
. Reflexo faríngeo (vômito): estímulo mecânico da parede posterior da faringe ou solicitando que o paciente pronuncie a letra “a” com a boca bem aberta
– Patologias: abolição do reflexo faríngeo e disfagia, neuralgia do glossofaríngeo
X: Nervo vago
– Função: inerva região faríngea e laríngea, inervação parassimpática para as vísceras torácicas e abdominais, recebe informação da sensibilidade visceral e sensibilidade superficial do pavilhão auricular e pele do conduto auditivo externo.
– Exploração: exame do véu palatino pedindo-se ao paciente que abra a boca e observa-se a posição do véu, sua tensão, a posição da úvula e da rafe média em repouso. A seguir, solicita-se que pronuncie a letra “a”. Dê um copo de água ao paciente e observe se a água refluirá pelo nariz (paresia velopalatina). Abaixador de língua, estimula-se a parede posterior da faringe a fim de provocar o reflexo nauseoso.
– Patologia: paralisia da corda vocal, ausência do reflexo nauseoso
XI: Nervo acessório
– Função: inervação da laringe (raiz bulbar) e trapézio e esternocleidomastóideo (raiz espinhal)
– Exploração: inspeção do paciente observando a existência de assimetrias de relevo das massas musculares do pescoço, ombro e escápula. Solicita-se ao paciente que levante os braços, colocando-os na horizontal e palpando-se as massas musculares do ombro. Posteriormente, se estuda a força muscular do ombro, solicitando ao enfermo que os levante contra resistência. Para avaliar a força do esternocleidomastóideo, deve-se pedir ao paciente que gire a cabeça contra a nossa oposição.
– Patologia: falta de relevo do músculo esternocleidomastoideo na face lateral do pescoço, ombro caído e escápula afastada da coluna, perda do relevo muscular na região de transição da nuca e pescoço.
XII: Nervo hipoglosso
– Função: inervação da musculatura da língua
– Exploração: Com a língua dentro da boca, observa-se seu trofismo e a presença de fasciculações. Posteriormente, palpa-se cada hemilíngua alternativamente entre o polegar e o indicador, comparando uma com a outra. Finalmente pede-se ao paciente que ponha a língua para fora, movimentando-a em todas as direções possíveis.
– Patologia: hemiatrofia com fasciculações, desvio da língua em direção ao lado doente ao protruí-la, disartria, disfagia.
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE
– Introdução: o exame da sensibilidade depende de informações subjetivas do paciente, tornando-se a parte do exame neurológico mais laboriosa. Ao iniciar o exame, o paciente deve estar de olhos fechados e com atenção voltada ao examinador. Comparar áreas corporais simétricas e solicitar que o paciente diga “sim” ao sentir os estímulos.
– Materiais: alfinetes ou pinos com pontas finas para testar dor e discriminação de dois pontos; algodão para testar o tato fino; frascos ou tubos com água quente ou fria (ou um pedaço de gelo) para testar temperatura; e diapasão com 128 ciclos/segundo para a sensibilidade vibratória.
– Exame da sensibilidade:
- A) Sensibilidade tátil-térmico-dolorosa: testado com um chumaço de algodão ou pincel com cerdas finas (tátil), alfinete, agulha ou estilete (dolorosa) e tubos de água quente ou fria, com o qual deve-se tocar levemente a pele, quando o paciente deve dizer “sim” ao sentir o estímulo, dor ou temperatura.
- B) Sensibilidade cinético-postural: sensibilidade dos tendões, articulações e ligamentos, testada por movimentação passiva das articulações. Testa-se pela apreensão do primeiro dedo do pé ou da mão, nas faces lateral e medial: o examinador deve flexioná-lo ou estendê-lo, e então o paciente deve informar se o dedo está para cima ou para baixo, conforme o movimento passivo da articulação.
- C) Sensibilidade vibratória: Aplica-se inicialmente o diapasão 128 Hz sobre o esterno do paciente como demonstração do estímulo. Testam-se as proeminências ósseas, simetricamente. Inicia-se o exame nos membros inferiores pelas falanges distais dos dedos dos pés, em seguida nos maléolos, nas tuberosidades tibiais e nas cristas ilíacas. Posteriormente, testam-se os membros superiores, iniciando-se pelas falanges distais dos polegares, seguidas das tuberosidades do radial e ulnar, epicôndilos umerais, olécranos e acrômios.
– Patologia: saber conceituar termos como mononeuropatia, polineuropatia, radiculopatia e hemiparestesia.
Profs. Thiago Cardoso Vale, Marcelo Maroco Cruzeiro
DISCIPLINA SEMIOLOGIA II
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
FACULDADE DE MEDICINA – UFJF
Email: thiago.vale@ufjf.edu.br / marocoufjf@gmail.com
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